प्र1. क्या आपको सिर तेज़ी से हिलाने या अपनी स्थिति बदलते समय गतिशीलता, घूमने या गिरने जैसा एहसास होता है?
(जैसे बिस्तर पर जाते और बिस्तर से उठते समय)

प्र2. क्या आपको अंधेरे में चलने-फिरने में परेशानी महसूस होती है?

प्र3. क्या आपको किराने की दुकान तक जाना या मॉल में पैदल चलना मुश्किल काम लगता है?

प्र4. क्या आपको लगता है कि आपके पाँव वहाँ नहीं पड़ते, जहाँ आप उन्हें रखना चाहते हैं?

प्र5. क्या आपको अस्थिरता महसूस होती है? क्या आपको लगता है

प्र6. क्या आपको गिरने या ठोकर लगने का डर लगता है?

प्र7. क्या एस्केलेटर जैसी गतिशील चीज़ों को देखने या कार की खिड़की से बाहर देखने पर आप बेचैन महसूस करते

प्र8. क्या अलग-अलग प्रकार की सतहों पर चलते समय आपको संतुलन बनाये रखने में परेशानी होती है? (जैसे टाइल से कार्पेट पर आना)

प्र9. क्या चलते समय आपको लगता है कि आप एक तरफ बह रहे हैं या खिंच रहे हैं?

प्र10. क्या आपको लगता है कि आपकी निराशा को कोई ठीक से समझ नहीं पा रहा है?

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